幼年特发性关节炎的症状是什么？幼年特发性关节炎怎么治疗？

　　一 发病原因

　　1 感染因素

　　约35％JRA病人关节液细胞中能分离出风疹病毒 有些全身型JRA病人有柯萨基病毒或腺病毒感染的证据 研究者还发现相当多的JRA病儿有微小病毒B19（HPV-B19）感染的线索 Hoffman等人虽证实了JRA病人有支原体感染证据 但未能证实关节液中有支原体DNA存在 因此认为支原体感染并非关节炎发生的直接原因 有人认为感染后某些抗体升高是感染后损伤的依据 感染仅是触发异常免疫反应的因素 有很多观察发现活动性关节炎与沙眼衣原体 耶尔森菌 沙门菌属 痢疾杆菌 空肠弯曲菌感染诱发有关 有资料显示活动性关节炎病人血中或关节滑膜液中有被病菌激活的T细胞 当然也只有在易感人群感染后才会发生慢性关节炎。

　　2 遗传因素

　　有很多资料证实主要组织相容性复合基因（majorhistocompatibilitycomplex MHC）特性决定了个体在一定条件下是否发生异常免疫反应及发生何种类型 何种程度的免疫反应 决定了该个体是否发生免疫损伤 因此人们特别感兴趣是否有特异性MHC位点决定是否发生自身免疫性疾病 有人已经证实单卵双胎及同胞兄妹共患JRA的病例 由此提示遗传因子可能发挥易患JRA的重要作用 但遗传研究并未取得单一基因型与JRA发病对应关系的结果 虽然HLA-A2 DR8 DR5和DPw2在少关节型中较常见 但检测这些遗传标志对诊断JRA少关节型特异性 敏感性均不理想 有人发现HLA-DR4在类风湿因子阳性多关节炎中常见 但Barron及Bedford等（1992）同样发现HLA-DR4在全身型JRA中也较为常见 另一些资料也表明HLA-A2与儿童早期发作的JRA有关；而HLA-DRB1*0405与成年类风湿关节炎有关 且与RF阳性 关节破坏等关系密切 有关遗传因素在JRA的确切作用尚须深入研究。

　　3 免疫学因素

　　（1）JRA病人整体与局部的免疫反应异常已有很多研究证明 在JRA病程中不同时期可以测出不同的优势T细胞克隆 最多见的是CD4阳性T细胞 它们可能受到了不同的抗原刺激 T细胞与巨噬细胞被大量激活将产生过多的细胞因子 如白细胞介素（IL-1 6 8） 肿瘤坏死因子（TNF） 粒-单细胞集落刺激因子（GM-CSF）等 IL-1可诱导滑膜成纤维细胞及关节软骨细胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶 介导关节组织损伤 实验发现IL-6 IL-8浓度与类风湿关节炎活动呈正相关 IL-1和TNF还可激发其他细胞因子合成或分泌。

　　（2）自身抗体可能在部分JRA发病中发挥作用 10％～15％病儿RF阳性 合并慢性虹膜状体炎JRA病人80％可以测出ANA 多关节型和少关节型病人中也常有ANA阳性结果 只有全身型和少关节Ⅱ型病人ANA极少阳性。

　　二 临床分型

　　JRA分型标准在各国不断有所改变 大多数风湿病学专家都认为儿童时期的关节炎是一种异质性疾病 目前 这一类疾病尚无统一的分类标准 在美国称为“幼年类风湿关节炎（juvenilerheumatoidarthritis JRA）” 而在欧洲称为“幼年慢性关节炎”（juvenilechronicarthritis JCA） 这两者包括的内容亦不一样：美国的分类标准包括全身型关节炎 多关节炎（类风湿因子阳性组 类风湿因子阴性组）和少关节炎及扩展型少关节炎 虽然名为类风湿性关节炎 但其中只有15％类风湿因子阳性 故这个名称不确切 同时这一分类不包括儿童时期的强直性脊柱炎；而欧洲分类标准则包括范围很广 除上述几种关节炎外 幼年强直性脊柱炎 炎性肠病性关节炎及其他结缔组织病所引起的关节炎均包括在内 儿童时期慢性关节炎是一组疾病 其起病方式 病程和转归都各不相同 推测的也不一致 为了便于国际协作组对这类疾病免疫遗传学 流行病学 转归和治疗方案实施等方面进行合作研究 国际风湿病学联盟儿科常委专家组经过多次讨论〔1994年智利圣地亚哥 1997年南非德本（Durhan）和2001年加拿大埃得蒙顿〕 将儿童时期不明原因关节肿胀持续6周以上这类关节炎统一定为幼年特发性关节炎。

　　主要并发症为前色素膜炎。关节型JRA患儿可因关节周围组织挛缩 导致屈曲障碍 发生双腿长度不等而呈跛行 可并发慢性虹膜睫状体炎 继发性青光眼 白内障 导致严重视力障碍或失明 可伴发于强直性脊柱炎 炎症性肠病和瑞特病等。

　　分类：根据是否存在全身症状 如发热 皮疹 心包炎 以及受累关节的数量等因素将JIA分为全身型；多关节型 类风湿因子（RF）阴性；多关节型 类风湿因子（RF）阳性；少关节型；与附着点炎症相关的关节炎（ERA）；银屑病性关节炎；未定类的幼年特发性关节炎七类。
　　1 全身型：除关节炎外 存在全身性的表现（全身性的意思是身体的各个器官都可能受累）。主要的全身症状是高热 常常伴有粉红色皮疹 皮疹出现在高热时。其他症状有肝脾淋巴结增大 心包炎 胸膜炎。关节炎常常是多关节炎（5个或5个以上关节受累） 可以在起病时或在以后出现关节炎。这种类型可以出现在任何年龄的儿童。
　　2 多关节型：其特征是在疾病的开始6个月 受累关节为5个或5个以上 无上述提到的全身型的表现。根据血液中是否存在一种自身抗体--类风湿因子（RF） 将多关节炎型JIA分为两型：RF阴性和RF阳性。
　　1）RF阳性多关节炎型：这型在儿童是罕见的（占所有JIA病人的5%以下）。认为这型与成人的RF阳性类风湿性关节炎相同（成人慢性关节炎的主要类型）。常常表现为对称性关节炎 最初主要影响手和脚的小关节 然后发展到其他关节。好发年龄小于10岁 女孩多于男孩。这是关节炎的一种严重形式。
　　2）RF阴性多关节炎型：这型约占所有JIA病人的15-20%。这是一类复杂的形式 可能包括了不同的疾病。这型可以发生在任何年龄 其预后也是非常复杂的。
　　3 少关节型：其特征是在疾病的开始6个月 受累关节少于5个 无上述提到的全身型的表现。常累及大关节（如膝关节和踝关节） 非对称性。有时仅为一个关节受累（单关节型）。一些病人关节受累的数目在患病6个月后增加到5个或5个以上 这种类型叫做扩展性少关节炎。
　　少关节型发病年龄常常小于6岁 女孩多见。经过合适的治疗 那些疾病仅局限于几个关节的病人的预后是好的；发展为扩展性者预后是多变的。
　　一部分病人可能并发一种重要的眼睛并发症 它是色素膜前部的炎症（前色素膜炎） 色素膜是一层衬在眼睛里面的薄膜 提供眼睛的血液供应。因为前色素膜是由虹膜和睫状体构成 所以这种并发症也叫做慢性前色素膜炎或慢性虹膜睫状体炎。
　　如果没有诊断或治疗 前色素膜炎可以进展 引起非常严重的眼睛损伤。因此 早期意识到这种并发症是非常重要的。因为患前色素膜炎时并没有眼睛充血 孩子也不感到视力模糊 因此该病并不可能被父母或一般医生认识到。所以对于有高危因素的孩子 进行定期的眼睛检查非常重要 每3个月一次由眼科医生用裂隙灯检查。
　　少关节炎型是最常见的JIA类型（占病人的50%）。ANA（见实验室检查）阳性并伴有虹膜睫状体炎的一型是儿童的一种特殊类型 成人并不能见到。
　　4 银屑病性关节炎其特征是关节炎伴发于银屑病。银屑病是一种皮肤疾病 皮肤的改变主要局限在肘关节和膝关节 表现为片状鳞屑。皮肤改变可能出现在关节炎之前或者关节炎之后。这种情况在临床表现和预后方面都是复杂的。
　　5 与附着点炎相关的关节炎这一型最常见的表现是少关节炎 主要影响下肢大关节并与肌腱附着点炎相关。肌腱附着点炎是一种肌腱附着点的炎症 肌腱附着点是肌腱附着在骨头上的位置。这种类型最常见的疼痛部位是局限于脚的内部 足跟的后部或下部。有时 这些病人可能存在急性前色素膜炎 这时并不像少关节炎型那样 可以有眼睛充血 流泪 畏光。大部分病人实验室检查HLA-B27阳性。主要为男性患病 常常在7-8岁后发病。这一型的临床病程是多变的 一些病人可以治疗后减轻 另一些病人在疾病的早期骶髂关节（后腰部）受累 容易进展到中轴骨骼（脊柱区）。其实 这一类型属于一组疾病 在成人容易出现 因为能够影响脊柱 所以叫强直性脊柱炎。
　　6 未定类的幼年特发性关节炎：不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。

　　1 走远路时不要穿高跟鞋 要穿厚底而有弹性的软底鞋 以减少膝关节所受的冲击力 避免膝关节发生磨损。

　　2 尽量少上下楼梯 少登山 少久站 少提重物 避免膝关节的负荷过大而加重病情。

　　3 注意走路和劳动的姿势 不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲 因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3～6倍 长时间坐着和站着 也要经常变换姿势 防止膝关节固定一种姿势而用力过大。

　　4 应多吃含蛋白质 钙质 胶原蛋白 异黄酮的食物 如牛奶 奶制品 大豆 豆制品 鸡蛋 鱼虾 海带 黑木耳 鸡爪 猪蹄 羊腿 牛蹄筋等 这些既能补充蛋白质 钙质 防止骨质疏松 又能生长软骨及关节的润滑液 还能补充雌激素 使骨骼 关节更好地进行钙质的代谢 减轻关节炎的症状。

　　1 有些实验室检查是有用的 有些与临床表现有关 有些有助于更好地JIA分型以及鉴定患者是否有发展成某些并发症的危险 如虹膜睫状体炎。

　　2 类风湿因子（RF）是一种自身抗体 持续高浓度的RF阳性仅仅在多关节炎型的JIA可见 在儿童这种类型相当于RF阳性的成人类风湿关节炎。

　　3 抗核抗体（ANA）在早期发病的少关节炎型JIA患者中 ANA阳性是常见的。ANA阳性指出这些患者有发展成慢性虹膜睫状体炎的危险性 要让患者定期（每3个月）进行眼睛裂隙灯检查。

　　4 HLA-B27是一种细胞表面抗原 在80％的与附着点相关的关节炎患者中 HLA-B27阳性 而它在一般健康人群的频率是非常低的（5％-8％）。

　　5 其他的实验室检查如血沉（ESR）或C反应蛋白（CRP）可以检测一般炎症反应的程度 并且在疾病的治疗中也是有帮助的 但是治疗则更多取决于临床表现 而不是实验室检查。根据所用藥物的情况 患者需要进行定期的化验检查（如血常规 肝功能 尿常规）以监测潜在的藥物毒性。

　　6 定期进行X线检查有利于评价疾病的进展 从而改变治疗方案。

　　1 首先：就是膳食结构要合理 最好以清 淡 素 全为主 如主食以米 面调节占每餐全部饮食总量的1/3 副食蔬菜1/3 水果占1/3的措施才能避免荤食易产酸 加重对局部组织负担与损害 小儿与老年要根据生理特点与要求 要更细心地从饮食上向偏碱性食物加以调节。

　　2 其次：患者要减少酸性食物的摄入。正常人的血液呈弱碱性 PH值为7。35至7。45之间 在这个范围内 各组织的生理功能得到正常发挥。食物的酸碱性不是指食物的味道是酸或是甜 而是指食物在体内新陈代谢的最终产物是酸性或是碱性。

　　3 再次：患者要注重补钙 因病人本身长期卧床 限制了户外活动 阳光照射不足 减少了利用光能转化为身体所需要的钙 也因饮食差 从食物中摄取钙质不足 很易造成钙的缺乏 如病人长期缺钙得不到纠正 就会使血钙自稳系统受损 通过各种机制的作用后 以病患部为主出现“钙搬家”的异常反应 临床上一般称为废用性脱钙或骨质疏松。所以饮食中应增加钙的摄入 以喝猪骨汤为最佳。

　　4 最后：在饮食中要做到三低：低脂肪 低糖 低盐。

　　没有任何特殊的治疗能够治愈JIA 治疗的主要目的是能够让病人过正常的生活 保护关节和脏器免于损伤 等待疾病自发缓解。大部分病人可以发生自发缓解 缓解所需要的时间不同。治疗主要使用一些药物 它们能够抑制全身和/或关节的炎症 在恢复过程中保护关节功能 防止发生关节畸形。
　　治疗是十分复杂的 需要不同的专业医生共同合作（儿科风湿病医生 整形外科医生 理疗师 眼科医生）。
　　1)非甾体抗炎药(NSAIDs).这是对症性抗炎药 同时也是解热药 对症的意思是 它们不能使疾病缓解 但可以控制由炎症所引起的症状。应用最广的药物是奈普生和扶他林 虽然阿司匹林有效并且便宜 但目前已很少应用 这主要是由于有可能中毒（血液药物浓度水平高时有全身影响 肝脏损害主要是在全身性JIA）。这些药物比较好耐受 而且成人常见的副作用 如胃肠道不适 在儿童并不常见的。NSAIDs之间的相关性并没有明确指出 但偶尔 一种药物有效 另一种可能无效。对关节起作用可能在治疗几周之后。
　　2）关节注射当一个或非常少的几个关节受累时 或者当持续的关节挛缩（由于疼痛）可能引起关节畸形时 可以进行关节注射。注射的药物是长效类固醇。常常用醋酸氢化可的松进行注射（效果可以维持几个月）：全身循环的吸收是很少的。
　　3）二线药物对于逐渐进展的多关节炎的患者 尽管有合适的NSAIDs和类固醇治疗 也要加用二线药物。大部分二线药物起作用要在治疗几周或几个月后。
　　首选的药物是每周一次小剂量应用甲氨喋呤。它对大部分病人有效。它有抗炎活性 可能通过尚不清楚的机理对一些病人起作用 导致疾病缓解。该药通常容易耐受 胃部反应 转氨酶增高是最常见的副作用。治疗期间需要进行定期的实验室检查 以监测潜在的药物毒性。
　　同时应用叶酸 可以减少副作用。